第七十八章 过份的谦虚也是一种错误

    　　见李主任这么说，耿峰点点头，也没在这事上再多说，正在众人以为事情到此为止，准备走向下一床患者时，却听耿峰又开口询问：“那我接下来问一下，小吴，你作为该患者的管床医生，目前的诊断，治疗方案有没有问题？”

    　　被点名的吴医生稍稍愣了愣，揣摩了一下耿峰的意思，慢慢开口：“耿老师，主要诊断和赵浪同学说的一样，就是个慢性阻塞性肺病引起的慢性肺源性心脏病，嗯，严重的脊柱侧弯畸形导致的胸廓畸形，也是造成肺心病的重要原因之一。肺心病，功能失代偿期，存在心力衰竭，呼吸衰竭，心力衰竭以右心衰竭为主，所以存在颈静脉充盈，下肢水肿明显，胸部CT显示存在两侧的胸腔积液，也是右心衰竭的表现。但患者入院时，还存在较明显的气促症状，两肺部除散在的干啰音外，两肺下部还存在较多的湿啰音，考虑除呼吸衰竭外，还存在因长期的右心功能衰竭而引起的左心功能的衰竭情况。我想，患者的症状还是以心力衰竭导致为主，这也是患者没收去呼吸内科住院而转来我科住院的原因。患者入院，经抗心衰治疗后，气促的症状有明显缓解，同时下肢浮肿也有消退，证明诊断、治疗目前都没有问题。当然，我也请了呼吸科会诊，同时治疗患者存在的呼吸衰竭以及呼吸道感染这个导致患者病情加重住院的诱因。”

    　　耿峰听他说完，淡淡接了一句：“就这样？”

    　　吴医生想了下，又补充道：“患者还有房颤，这也是导致患者心功能不全的原因之一。我也已经用药治疗。至于房颤的原因，应该是长期慢性肺源性心脏病的并发症。”

    　　耿峰等了片刻，见他不再继续说，也不置可否，转头将目光慢慢从一名名住院医生、进修医生、轮转医生脸上扫过，但凡被他目光扫到的人，都赶紧把头低下一些，生怕被点名叫到，谁都看的出来，耿峰怕是对吴医生的回答并不满意，可他们心底都觉得吴医生已经回答的不错了，根本不明白耿峰为何还不满意。

    　　耿峰见一群低年资医生都纷纷回避他的目光，知道他们看不出问题所在，心中不满，正想着要不要叫一名主治医生来解答，但目光收回时，看到赵浪正一脸平静地看着他，眼中没有丝毫畏缩胆怯，不由心中一动，开口问道：“赵浪同学，你有什么补充的么？”

    　　问完，耿峰心中又暗感后悔，一名住院医生都看不出问题所在，赵浪作为一名刚来心内科的实习生，又能察觉什么，自己让赵浪回答，是不是有些故意刁难的意味了？想到这里，耿峰遂又补充了一句，“这名患者，门诊是我看的。”

    　　赵浪本对耿峰不满意住院医生回答的原因已有所把握，听了耿峰这句话，顿感把握已近十成，遂摸摸鼻子，平静地开口：“耿老师。吴老师说的很对。只是，我还想稍微补充一下。从患者病史看，患者慢阻肺病史已经10余年，间歇的双下肢浮肿病史也已3年多，说明肺心病的病史怀疑也至少有3年了。但患者这些年来，一直没有明显的静息下气促情况，平时气促情况尚可，能耐受一般的日常活动。那么为什么这次突然就出现明显的静息下气促呢？如果说，是因为慢阻肺并发急性的呼吸道感染，导致患者慢性阻塞性肺病急性加重、呼吸衰竭加重，那么，为何血常规、crp、胸部CT等的检查，都未发现明显的感染指标升高、感染病灶存在？患者为何没有明显的咳嗽、黄痰、发热等慢阻肺并发感染的症状？体格检查上，为何没有慢阻肺急性加重时常该有的明显干啰音？所以，患者这次的发病以心力衰竭为主，慢阻肺的加重、呼吸衰竭并不明显。其实，能最有力的证明这一点的，还是耿老师刚才说的那句话，这个患者门诊是耿老师看的。以耿老师的高超水平，如果患者是以慢阻肺急性加重、呼吸衰竭为主，早转去呼吸科看了，哪会收到我们心内科来，换了我这样的实习生，才有可能发生将慢阻肺急性加重、呼吸衰竭为主的患者当成心力衰竭而误收的情况。那么，是什么原因造成的患者突然的明显心力衰竭，而且还不单单是右心衰竭，而是同时存在明显的左心衰竭的情况？如果说是感染的话，我前面也说了，目前没有依据表明患者有较严重的呼吸道感染，而如果说，单单较轻的呼吸道感染能引起这种程度的心力衰竭的话，那为何患者这3年来，从没有发生过这种情况？难道这三年来从没发生过这种程度的呼吸道感染？以老人的体质、年龄、病史来说，这显然是不可能的。那么如果发生过，为何以前从未出现这么明显的气促、心悸症状？我们先将慢阻肺急性加重、呼吸衰竭导致患者病情突发的原因排除，将主要诊断定于心力衰竭，现在又将感染导致心力衰竭加重的原因排除，那么接下来就要考虑，究竟是什么原因导致患者心力衰竭的情况突然加重了呢？慢阻肺本身，是引起患者右心衰竭的病因，但既然排除目前存在明显的慢阻肺急性加重的情况，自然也不考虑其引起心力衰竭突发加重的可能。让我们再回过头来看看患者的病史，除了浮肿、气促之外，患者还有一个明显的症状，心悸。从病史看，患者以前没有发生过明显的心悸情况，而这次气促和心悸的情况是同时出现，当时入院时，通过查体和心电监护，明确是存在快速率房颤，我们知道，快速率房颤可以明显降低心输出量，尤其是在本身存在器质性心脏病、心功能不全的情况下，心输出量可以下降1/4到1/3，该患者本身因为长期的肺源性心脏病导致已存在较明显的右心功能不全并继发了左心功能不全，在因新出现快速率房颤而导致心输出量进一步明显下降的情况下，出现明显的肢体浮肿、胸腔积液、气促等右心、左心功能衰竭的情况也可以解释了。这一点，在患者应用药物将心室率控制后气促症状有较明显改善也可以证实，当然，同时应用了利尿剂也是心衰症状改善的重要原因。所以，我考虑，患者新发的快速率房颤是加重其症状的最主要诱因，快速率房颤加重了心衰，而不是感染加重了心衰，更不是慢阻肺的急性加重、呼吸衰竭导致了患者的气促症状。正因为如此，耿老师将患者收入了我们心内科而不是呼吸内科。”